Intake formulier Permanente Make Up (PMU)

Voornaam *

Ongeldige invoer

Achternaam *

Ongeldige invoer

Adres *

Ongeldige invoer

Huisnummer *

Ongeldige invoer

Postcode *

Ongeldige invoer

Woonplaats *

Ongeldige invoer

Telefoonnummer *

Ongeldige invoer

Email *

Ongeldige invoer

Geboortedatum *

Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 - Maand010203040506070809101112 - Jaar2023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960 Ongeldige invoer

---

Alleen van toepassing als u de permanente make-up wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken

Ik weet dat het wordt aangeraden om PMU ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken. *

Ja
Nee
Niet van toepassing Ongeldige invoer

Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze permanente make-up geen kwaad kan op mijn huid. *

Ja
Nee
Niet van toepassing Ongeldige invoer

---

Contra-indicaties Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

Hemofilie *

Ja Nee Ongeldige invoer

Hepatitis B *

Ja Nee Ongeldige invoer

Chronische huidziekte *

Ja Nee Ongeldige invoer

Contactallergie *

Ja Nee Ongeldige invoer

Diabetes 1 - 2 *

Ja Nee Ongeldige invoer

Immuunstoornis *

Ja Nee Ongeldige invoer

Hart en vaatafwijkingen *

Ja Nee Ongeldige invoer

U bent onder doktersbehandeling *

Ja Nee Ongeldige invoer

U gebruikt medicatie bloedverdunners - bij gebruik antibiotica bij twijfel navraag bij huisarts *

Ja Nee Ongeldige invoer

Ooit last gehad van een koortslip *

Ja Nee Ongeldige invoer

U bent allergisch *

Ja Nee Ongeldige invoer

Ik ben allergisch voor: *

Ongeldige invoer

U heeft keloid-littekens *

Ja Nee Ongeldige invoer

U bent allergisch voor tandartsverdoving *

Ja Nee Ongeldige invoer

U bent zwanger *

Ja Nee Ongeldige invoer

---

Ik weet dat een permanent make-up behandeling sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vragen één of meerdere keren ‘ja’ heb gekozen *

Ja
Nee
Niet van toepassing Ongeldige invoer

Ik geef toestemming dat er foto’s worden gemaakt *

Ja
Nee Ongeldige invoer

---

Ik verklaar hierbij het volgende:

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van permanente make-up. Eventuele dokterskosten zijn voor eigen rekening
• Ik geef tijdens de behandeling akkoord voor het getekende model van beiden wenkbrauwen en heb kennis genomen d.m.v. foto’s van het model en symmetrie van de wenkbrauwen alvorens er wordt gestart met de behandeling Ombre Brows
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van materiaal voor PMU bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn PMU

• Ik vind mijzelf gezond genoeg om deze permanente make-up te laten zetten
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs
• Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties
• Ik weet dat deze behandeling bestaat uit een eerste behandeling en een nabehandeling binnen 6-8 weken. (Na 10 weken betaal je de kosten van een Touch Up). Indien nodig is een 2e nabehandeling gratis. Meer nabehandelingen is voor eigen rekening

---

Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:

• Nazorginstructie
• Algemene voorwaarden PMU
• Risico's PMU
• Privacybeleid

---

Alles naar waarheid ingevuld *

Alle bovenstaande informatie is naar waarheid ingevuld en ik heb alle informatie nazorginstructies en algemene voorwaarden gelezen. Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld. Door ondertekening van dit formulier ben ik tevens akkoord met de algemene voorwaarden van Wimperextensions Nederland. Ongeldige invoer

---

Handtekening *

Sign Above

Clear

Ongeldige invoer

Datum inzending

Ongeldige invoer

Kijk voor een kopie van uw formulier óók in uw spam of ongewenste email, ons bericht kan daarin terecht komen

Ik heb bovenstaand bericht gelezen Ongeldige invoer

Versturen